PORADNA PRAHA

Zpět na výpis blogů

Podoba psychiatrie

V souvislosti s péčí o duševně nemocné v ČR se v posledních letech diskutuje o neutěšeném stavu poskytovaných služeb, které z převážné části zajišťují psychiatrické léčebny. V odborných kruzích můžeme sledovat deziluzi nad stavem psychiatrické péče v porevolučním období. Jakoby se za poslední bezmála čtvrtstoletí nepodařilo proměnit přístup v péči o duševně nemocné. Realita ovšem není až tak zdrcující, jak by se na první pohled mohlo zdát. Člověk s duševním onemocněním má dnes na výběr z nepřeberného počtu služeb, které tu v předrevolučním období nebyly k dispozici. Kromě činnosti psychiatrických léčeben mohou lidé využívat služeb neziskových organizací a soukromých zdravotnických subjektů a poraden, které ve většině případů působí v oblasti následné péče.

A ačkoliv je jejich zastoupení v celorepublikovém měřítku nerovnoměrně rozvrstvené, lépe jsou na tom oblasti s vyšší aglomerací a vyššími rozpočty na zajištění služeb pro duševně nemocné, můžeme hovořit o znatelném vývoji ve zkvalitňování péče o duševně nemocné. Odkud se tedy bere skepse a kritický postoj odborné veřejnosti? Za negativním vnímáním současnéného stavu péče o duševně nemocné stojí především absence finální podoby koncepce psychiatrické péče v ČR a nedostatek finančních prostředků na inovaci. Obzvláště v otázce financování se nelze divit kritickým ohlasům, protože z celkového ročního rozpočtu na zdravotnictví připadá na psychiatrickou péči pouhých 3,5 %. V porovnání s evropským průměrem, kde se běžně počítá s 8 % a ve vyspělejších oblastech i s 12 %, jde o zcela zanedbatelnou částku. Samozřejmě lze argumentovat proti tomu rozdílnou ekonomickou situací jednotlivých států, i přesto ale zůstává psychiatrická péče v ČR z finančního hlediska hrubě poddimenzovaná. A jaké důsledky z toho vyplývají? Vzrůstá zde napětí mezi vládními složkami a poskytovateli psychiatrické péče. I díky tomu nelze vést konstruktivní dialog o budoucím směřování. Jako příklad nesouladu dílčích složek lze uvést absenci zástupců ministerstva zdravotnictví na semináři nazvaném Reforma psychiatrické péče z pohledu odborníků, pořádaném pod záštitou místopředsedy Senátu Ing. Zdeňka Škromacha 11. 3. 2013. Podle všeho nebyli zástupci zdravotnictví na seminář pozváni, a tak zůstali příspěvky řečníků, převážně z řad vedoucích psychiatrických léčeben, ochuzeny o reakce lidí, kteří mohou ovlivňovat nejen podobu koncepce psychiatrické péče, ale i výši její finanční podpory. Jak lze v takové atmosféře ovlivňovat budoucí podobu psychiatrické péče? Domnívám se, že nutným předpokladem smysluplného dialogu je ústup od negativních postojů k současné podobě psychiatrické péče a potvrzení toho, že nexistuje žádné ideální řešení. V prvním případě je důležité držet na zřeteli, že za současnou situaci nenese zodpovědnost žádná konkrétní vládní ani jiná složka. Nejde ani tak o laxní přístup ve vytváření koncepce jako spíše o historický kontext, kde psychiatrická péče stála na okraji společenského zájmu. Politicky nejde o příliš atraktivní téma a veřejnost sama nevyvíjí tlak na proměnu psychiatrické péče a spokojuje se celkem pochopitelně se současnou podobou.

Není se čemu divit, nad oblastí duševního onemocnění visí stále stigma něčeho běžně nesrozumitelného, co přísluší k řešení pouze expertům, především pak psychiatrům, neurologům, psychologům, sociálním pracovníkům, psychoterapetům a dalším. Při tom ale jde o závažné politické i občanské téma. Stačí udělat letmý průzkum mezi bezdomovci, kde je řada duševně nemocných, a poukázat na skutečnost, že většina populace se během života setká s narušením duševní rovnováhy. V konečném důsledku se tak pojetí psychiatrické péče týká všech bez výjimky, protože, jak se říká, skončit tam může každý. Druhý předpoklad se pak týká především odborníků, kteří se podílejí na vytváření koncepce psychiatrické péče. Často skloňovaný komunitní přístup v psychiatrii, blízký například anglickému modelu, nemusí být ideálním řešením při vytvářením koncepce psychiatrické péče v ČR. Myslet si, že zbourání zdí psychiatrických léčeben zkvalitní přístup v poskytování služeb, je nesmírně naivní. Dříve, než k tomu dojde, musí být jasně stanoveno, kdo nese zodpovědnost za konkrétního člověka s duševním onemocněním v systému psychiatrické péče.

A nejde ani tak o zodpovědnost občanskou jako právní, jak trefně poznamenal MUDr. Ivan David, CSc. na výše zmíněném semináři. Pokud nebude určeno, jaké zdravotní či sociální složky právně odpovídají za dlouhodobou péči o duševně nemocné, pak budou lidé propadávat až na dno společnosti na hranici bezdomovectví, což se v současné době bezpochyby děje. Nejde ani tak o to, jestli bude budoucí psychiatrická péče postavena na komunitních principech či nikoliv, ostatně komunitně již dnes pracují mnohá zařízení v neziskovém sektoru, jako je Fokus, Baobab a další, ale spíše o to, aby byla zachována kontinuita poskytované péče a byly jasně stanoveny kompentence a úloha jednotlivých složek z oblasti sociální a zdravotní.

V současné době totiž funguje sociální a zdravotní složka péče víceméně odděleně, zejména pak v oblasti následné péče. Podobně odděleně probíhá i financování. Psychiatrické léčebny jsou převážně závislé na dotacích ministerstva zdravotnictví a výplatách za léčebné úkony zdravotních pojišťoven (z těch jsou hrazeni i ambulantní psychiatři). Sociální služby mohou fungovat na základě dotací z ministerstva práce a sociálních věcí, krajských a obecních úřadů, aj. V tomto směru neexistuje koncepce vzájemné spolupráce mezi jednotlivými ministerstvy nad podobou psychiatrické péče. Zdravotní pojišťovny zase hradí úkony následné péče jen minimálně, na čemž tratí denní stacionáře, chráněná bydlení, pečovatelské, asistenční služby a další. Nemluvě o skutečnosti, že je v podstatě nemožné sehnat na pojišťovnu odpovídající psychoterapii. Je zcela nad očekávání předpokládat, že mezi sebou budou spolupracovat ambulatní psychiatři a další složky následné péče. Od psychiatrů by to byl nadlidský výkon, protože mají na ambulatní zákrok přibližně deset minut, kdy stačí jen předepsat léky a domluvit si další termín setkání.

Obecně platí, že je těžké sehnat psychiatra, který by měl přehled v sociálních službách a měl i čas si se svým pacientem v klidu popovídat o tom, co se s ním děje. Není to ani tak jejich vina, protože pro svoji práci nemají vytvořené potřebné podmínky a na zajištění kvalitních služeb jich není dostatečný počet. Sociální služby na druhou stranu mají snahu s psychiatry spolupracovat, ale ve většině případů jde o situace, kdy se začíná zhoršovat zdravotní stav jejich klienta a je třeba rychle rozhodnout, zda je nutná úprava léků či hospitalizace. Co se tedy dá dělat jinak? Především je potřeba vést smyslupný dialog o podobě psychiatrické péče na všech frontách a vycházet si navzájem vstříc. Neexistuje totiž ideální řešení a podoba psychiatrické péče se bude v budoucnu tak i tak proměňovat. Je důležité přestat kritizovat současný systém fungování a přestat se srovnávat se západními modely psychiatrické péče. Jako významný krok kupředu vidím ve změně postoje a přístupu v řešení. Je potřeba vycházet z toho, co u nás dlouho a účinně funguje a nenechat se inspirovat modely ze zahraničí, nikoliv je násilně přenášet do našeho specifického geopolitického upořádání. To znamená, že mezi sebou při vytváření koncepce musí kooperovat složky či statutární zástupci ministerstva práce a sociálních věcí, ministerstva zdravotnictví, sociálních a zdravotních služeb, dále ministerstva školství, chybí tu totiž preventivní programy duševního zdraví (nemoci) pro studenty základních a středních, a v neposlední řadě ministerstva vnitra, protože, jak se ukazuje v mnohých sociálních službách (např.: Lata, Máme otevřeno, Dobroduš), jsou u nás celkem populární programy pro dobrovolníky. A musí se při tom uvažovat v kontextu českých reálií. Není asi nutné, aby spolu vedli dialog jednotliví zástupci všech výše zmíněných oblastí, podstatné ale je, aby se se všemi oblastmi při vytváření koncepce počítalo. V poslední době často skloňovaná reforma psychiatrické péče není totiž bez potřebné koncepce myslitelná. Je až zarážející s jakou nadějí hledí odborníci z řad zdravotní a sociální péče na přísun peněz ze strukturálních fondů EU na transformaci psychiatrické péče v ČR, protože bez vytvoření řádné koncepce bude jejich přerozdělování stejně neefektivní. Když popustím uzdu fantazii tomu, jak by se mohlo pracovat se společenstvím lidí s duševním onemocněním, pak je nutné začít u evidence. Ta by měla vycházet z anamnestických údajů pacientů, které by při dobré vůli měli vést praktičtí lékaři. Pokud v rodinné historii existuje určitá forma duševního onemocnění, pak se zvyšuje vulnerabilita pro další generace a je možné předpokládat, že se duševní onemocnění objeví i v dalším pokolení. Lékař tak může uložit pacientovi nutnost preventivní kontroly u psychiatra stejně tak, jako by šlo o jiný druh onemocnění s nutností preventivní prohlídky. Takový nárok na praktické lékaře je v současné době nemyslitelný, klade vysoké nároky na vzdělání a časovou kapacitu na pacienta. Jako podstatné hledisko při vytváření koncepce psychiatrické péče vidím ve větší míře propojování stávajích sociálních služeb se zdravotními zařízeními pro duševně nemocné. Není nutné hned bořit zdi psychiatrických léčeben, ale je zapotřebí pracovat na snižování počtu lůžek a zvyšování komfortu a důstojnosti léčby a především pak léčby následné. I proto je nepochybně důležité, abychom se z hlediska financování přiblížili evropskému průměru, jinak je reforma psychiatrické péče v podstatě nemyslitelná. Bc. Šimon Jelínek.